Какие симптомы сосудистого паркинсонизма, какие первые проявления.
Сосудистый паркинсонизм имеет характерные клинические особенности, которые отличают его от болезни Паркинсона. Главная черта — преобладание нарушений походки и равновесия над дрожью.
Первые проявления:
Изменение походки — шаги становятся короткими, шаркающими, человек ходит медленно.
Неустойчивость — появляется шаткость при поворотах, вставании со стула, ходьбе по лестнице.
Замедленность движений (брадикинезия) — всё требует больше времени.
Ранние падения — необъяснимые падения без потери сознания.
Нарушения мочеиспускания — императивные позывы, недержание мочи. Это очень характерный ранний признак.
Развёрнутые симптомы:
«Нижний паркинсонизм» — преимущественное поражение нижних конечностей, руки вовлекаются меньше.
Фризинг — внезапная «заморозка» при ходьбе, особенно при поворотах, прохождении через дверной проём.
Широкая постановка ног при ходьбе — в отличие от узкой «семенящей» походки при болезни Паркинсона.
Пирамидные знаки — оживление сухожильных рефлексов, симптом Бабинского.
Псевдобульбарный аффект — неуместный смех или плач.
Нарушения речи и глотания — дизартрия, дисфагия.
Когнитивные нарушения вплоть до деменции.
Что НЕ характерно:
Дрожь покоя — встречается редко или отсутствует.
Хороший ответ на леводопу — у большинства пациентов эффект слабый или отсутствует.
Причины синдрома сосудистого паркинсонизма.
Сосудистый паркинсонизм развивается из-за нарушения кровоснабжения глубинных структур мозга. Основные механизмы:
Лакунарные инфаркты — мелкие инсульты в базальных ганглиях, таламусе, белом веществе.
Поражение мелких сосудов — хроническая ишемия белого вещества (лейкоареоз).
Крупные инсульты, затрагивающие двигательные пути.
Факторы риска:
Артериальная гипертензия — самый значимый фактор.
Сахарный диабет 2 типа.
Атеросклероз и высокий уровень холестерина.
Перенесённые инсульты или транзиторные ишемические атаки.
Мерцательная аритмия.
Курение и злоупотребление алкоголем.
Возраст — чаще после 60–70 лет.
Не у каждого, кто перенёс инсульт, разовьётся сосудистый паркинсонизм. Но чем больше факторов риска и чем хуже контролируется давление, тем выше вероятность.
В чем опасность для здоровья синдрома сосудистого паркинсонизма.
Сосудистый паркинсонизм существенно снижает качество жизни и приводит к серьёзным последствиям:
Нарушения мобильности — пациент с трудом передвигается, становится зависимым от посторонней помощи.
Повышенный риск падений — с возможными переломами, особенно шейки бедра.
Когнитивный дефицит — от лёгких нарушений памяти до сосудистой деменции.
Недержание мочи — социальная дезадаптация, риск инфекций мочевыводящих путей.
Депрессия и тревога — значительно ухудшают качество жизни.
Нарушения глотания — риск аспирационной пневмонии.
Прогрессирующее течение — без контроля сосудистых факторов риск повторных инсультов сохраняется.
Качество жизни при СП значительно снижено и коррелирует с двигательными и недвигательными симптомами.
Лечение синдрома сосудистого паркинсонизма.
Полностью вылечить сосудистый паркинсонизм невозможно, но можно замедлить прогрессирование и улучшить качество жизни.
1. Контроль сосудистых факторов риска (основа лечения):
Артериальное давление — целевые цифры подбираются индивидуально, обычно ниже 140/90 мм рт. ст.
Сахарный диабет — контроль гликемии.
Холестерин — статины при показаниях.
Антитромботическая терапия — аспирин или другие препараты для профилактики повторных инсультов.
Отказ от курения и алкоголя.
2. Лечение двигательных нарушений:
Леводопа — может быть назначена пробно. У части пациентов (20–38%) отмечается частичный ответ. Если через 2–3 месяца значимого улучшения нет, препарат отменяют.
Физиотерапия и ЛФК — ключевой метод. Упражнения для походки, равновесия, тренировка шага.
Эрготерапия — адаптация к повседневной жизни, использование ходунков.
Логопедия — при нарушениях речи и глотания.
3. Лечение когнитивных нарушений:
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастигмин).
Мемантин при умеренной и тяжёлой деменции.
4. Симптоматическое лечение:
При недержании мочи — консультация уролога.
При депрессии — антидепрессанты (СИОЗС), психотерапия.
При спастичности — миорелаксанты.
Перспективы лечения сосудистого паркинсонизма.
Прогноз при сосудистом паркинсонизме вариабельный. Некоторые пациенты могут поддерживать приемлемое качество жизни при адекватном лечении. Однако в целом заболевание считается прогрессирующим.
Ответ на леводопу — слабый или отсутствует у большинства пациентов. Только у части (до 50%) отмечается улучшение, но долгосрочная эффективность наблюдается лишь у немногих. У пациентов с изолированными инфарктами базальных ганглиев ответ на леводопу может быть лучше.
Ключевой фактор успеха — контроль сосудистых рисков. Без нормализации давления, сахара и холестерина болезнь будет прогрессировать быстрее. Ранняя диагностика и агрессивное лечение сосудистых факторов — единственный способ замедлить прогрессирование.
Выживаемость зависит от сердечно-сосудистого здоровья, тяжести перенесённых инсультов и общего состояния пациента.
Клинический случай больного синдромом сосудистого паркинсонизма.(из практики):
Пациентка 82 лет с артериальной гипертензией обратилась с жалобами на затруднения при ходьбе и нарушение равновесия, прогрессировавшие в течение года. Основная проблема — задержка при начале движения и поворотах. Симптомы, характерные для болезни Паркинсона (запор, аносмия, нарушения сна), отсутствовали. При осмотре: широкая, замедленная походка с уменьшенной длиной шага, выраженная постуральная неустойчивость, эпизоды фризинга. Дрожи покоя не было. Рефлексы оживлены, двусторонний симптом Бабинского. МРТ выявила хронические сосудистые изменения в базальных ганглиях и чёрной субстанции.
Диагноз: сосудистый паркинсонизм.
Лечение: назначена леводопа (карбидопа/леводопа) в дозе 3 × 100 мг. После начала терапии эпизоды фризинга значительно уменьшились, походка умеренно улучшилась — пациентка смогла выполнять повседневные действия без поддержки. Оценка по шкале MDS-UPDRS часть II улучшилась с 23 баллов (в «выключенном» состоянии) до 15 баллов (в «включенном» состоянии).
Вывод: хотя у большинства пациентов с СП ответ на леводопу слабый, в отдельных случаях (особенно при поражении базальных ганглиев) может наблюдаться значительное улучшение. Это подчёркивает важность пробного назначения препарата.
Какие ошибки в диагностике и лечении больных с синдромом сосудистого паркинсонизма.
Сосудистый паркинсонизм — один из наиболее часто ошибочно диагностируемых неврологических диагнозов. Основные ошибки:
1. Гипердиагностика. В России наблюдается гипердиагностика СП: у пожилых пациентов с сосудистым анамнезом и паркинсонизмом диагноз ставится автоматически, без должной дифференциации. Частота ошибочной диагностики СП как болезни Паркинсона составляет 15–30% .
2. Нерациональное назначение леводопы. Леводопа назначается всем пациентам с паркинсонизмом без учёта того, что при СП она часто неэффективна.
3. Необоснованное применение вазоактивных и ноотропных препаратов без доказанной эффективности.
4. Необоснованные госпитализации — пациенты с СП часто госпитализируются без показаний.
5. Трудность разграничения СП и болезни Паркинсона. У 15–30% пациентов с болезнью Паркинсона ошибочно диагностируют СП, и наоборот. Особенно сложны случаи сочетания болезни Паркинсона и цереброваскулярного заболевания.
6. Игнорирование нейровизуализации. Без МРТ головного мозга невозможно оценить наличие и степень сосудистых изменений, что ведёт к диагностическим ошибкам.
7. Недостаточный контроль сосудистых факторов риска. Врачи часто фокусируются на симптоматическом лечении, забывая о главном — нормализации давления, сахара и холестерина.
Рекомендация: для правильной диагностики необходимо сочетание клинической картины (нижний паркинсонизм, отсутствие дрожи, плохой ответ на леводопу) и данных нейровизуализации (лейкоареоз, лакунарные инфаркты). Дифференциальная диагностика должна включать болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, нормотензивную гидроцефалию.
Врач С.Побединский. Написание статей на медицинскую тематику.
Ключевые слова: сосудистый паркинсонизм, синдром сосудистого паркинсонизма, нижний паркинсонизм, фризинг, сосудистая деменция, отличие от болезни Паркинсона, лечение сосудистого паркинсонизма, леводопа, факторы риска инсульта, невролог, реабилитация, ошибки диагностики, гипердиагностика, лакунарные инфаркты, лейкоареоз
