Реабилитация после геморрагического инсульта.

Пример из практики врача-невропатолога. 68-летняя женщина-правша была доставлена ​​в нашу неотложную помощь семьей. Последние констатировали, что у их матери 1 час назад внезапно появились сильная головная боль, многократная рвота и правосторонняя слабость. У нее была давняя плохо контролируемая гипертония, но ее диабет II типа можно было контролировать с помощью пероральных таблеток метформина. Семья отрицала какую-либо травму головы, судороги и употребление запрещенных наркотиков. Никакой истории предшествующего инсульта любого рода не было получено, и обзор ее лекарств не показал приема антитромбоцитов или антикоагулянтов. Не было никакого семейного анамнеза. Артериальное давление составило 248/121 мм рт.ст., пульс правильный 113 уд/мин, частота дыхания 21 цикл/мин, температура 37,1°С. Она была оглушена по шкале комы Глазго 5/15 и демонстрировала вялую плотную правостороннюю слабость. Срочная неконтрастная КТ головного мозга показала два супратенториальных интрапаренхиматозных кровоизлияния. Был установлен диагноз внутримозгового кровоизлияния. Больная была госпитализирована в реанимационное отделение, где находилась 25 дней.   Потребности во вспомогательной вентиляции не было. Ее неврологическое состояние постепенно улучшалось. Речи у пациентки не было, но тестирование на понимание было неизмененным. На 25-й день она была переведена в общее неврологическое отделение, где пролежала еще 11 дней, а затем выписана домой. В этот момент она все еще была немного сонная, но могла издавать лишь несколько звуков; ее слабость в конечностях не изменилась. Пациентка и ее родственники обратились в реабилитационный центр, где проводилась активная реабилитационная программа с постепенным восстановлением функции конечностей, через 6 месяцев пациентка смогла передвигаться и обслуживать себя сама, появилась спонтанная речь. Ниже рассмотрим, какие этапы реабилитации проходят пациенты после кровоизлияния в мозг.

Врач-реабилитолог составляет программу реабилитации больного, которой старается придерживаться. В настоящее время существует система этапной реабилитации постинсультных больных на основе интеграции стационарного, поликлинического и санаторно-курортного этапов, соответствующие 3 уровням реабилитации (восстановление, компенсация и реадаптация). При необходимости возможен вызов реабилитолога на дом для обсуждения плана и перспектив восстановительного лечения.

В числе задач 1-го этапа – подготовка больного к началу активного восстановительного лечения и осуществление мероприятий по восстановлению элементарных двигательных функций. На этом этапе реабилитационные мероприятия начинаются уже в блоке интенсивной терапии и включают:

• лечение положением;
• дыхательную гимнастику;
• коррекцию расстройств дыхания;
• раннюю вертикализацию;
• кинезотерапию

Лечение положением (корригирующие позы) состоит в придании парализованным конечностям правильного положения в течение того времени, когда больной находится в постели или в положении сидя.

Лечение положением включает:

• укладку парализованных конечностей при положении пациента на здоровом боку;
• положение на парализованной стороне;
• ограничение времени пребывания на спине.

Ранняя вертикализация предусматривает поднятие головного конца кровати, начиная с первых дней пребывания больного в блоке интенсивной терапии, возвышенное положение туловища при приеме пищи. Пациент может быть уложен на приподнятое изголовье на 15–30 мин 3 раза в день (угол изголовья не более 30°). При этом очень важно провести оценку и коррекцию расстройств глотания, профилактику пролежней, тромбоза глубоких вен нижних конечностей и пневмонии.

На 5–7-е сутки заболевания больные переводятся в палату ранней реабилитации. Для успешной работы палат ранней реабилитации необходим штат специально подготовленных специалистов (мультидисциплинарный принцип организации работы): невролог, кинезотерапевт, логопед, эрготерапевт, психотерапевт, психолог, специально обученные медицинские сестры. Если у такого пациента возникает задержка мочи то ему необходим уролог для установки катетера.

Пассивная гимнастика при геморрагическом инсульте начинается на 6–8-й день. Основные правила проведения пассивной гимнастики:

• следует начинать с крупных суставов конечностей, постепенно переходя к мелким;
• пассивные движения выполняют как на больной, так и здоровой стороне;
• число повторов по каждой из суставных осей составляет 5–10;
• пассивная имитация ходьбы;
• сочетать с дыхательной гимнастикой и обучением активному расслаблению мышц;
• 3–4 раза в день с участием родных, которые обучаются правильному выполнению пассивных движений.

Активную гимнастику при отсутствии противопоказаний начинают при геморрагическом – через 15–20 дней от начала болезни. Основные правила выполнения активной гимнастики:

• начинать с тех движений, которые раньше всего восстановились;
• при грубых парезах начинать с упражнений статического характера (в удержании сегментов конечности в приданном им положении);
• упражнения динамического характера (сопровождающиеся выполнением движения);
• при выраженных парезах начинать с идеомоторных упражнений (больной вначале должен мысленно представить себе заданное движение, а затем попытаться его выполнить).

Восстановление движений после инсульта.

Обучение сидению начинают при геморрагическом инсульте – с 3–4-й недели:

• вначале 1–2 раза в день на 3–5 мин придание полусидячего положения с углом посадки около 30°;
• через 3–6 дней угол подъема доводят до 90°, а время сидения – до 15 мин;
• обучение сидению со спущенными ногами.

Обучение стоянию и ходьбе:

• обучение стоянию около кровати на 2 ногах (попеременно на паретичной и здоровой);
• ходьба на месте;
• ходьба по палате и коридору с помощью методиста;
• по мере улучшения походки – с помощью специальных приспособлений;
• использование следовых дорожек (для выработки правильного стереотипа ходьбы);
• тренировка ходьбы по лестнице.

Для подготовки пациента к стоянию в вертикальном положении необходима нейросенсорная стабилизация на электроприводном вертикализаторе (позволяет «приучать» сердечно-сосудистую систему к вертикальным нагрузкам). В качестве перспективного способа интенсификации кинезотерапии можно рассматривать использование бегущих дорожек с поддерживающими вес тела системами. В последнее время данные системы были дополнены компьютеризированными роботами-ортезами для нижних конечностей, которые обеспечивают пассивные движения в ногах, имитирующие шаг.

Массаж назначают при неосложненном ишемическом инсульте при геморрагическом – на 6–8-й день. Массаж проводят в положении больного на спине и здоровом боку ежедневно, начиная с 10 мин и постепенно увеличивая продолжительность процедуры до 20 мин. Массаж начинают с проксимальных отделов конечности и продолжают по направлению к дистальным отделам (плечелопаточный пояс – плечо – предплечье – кисть; тазовый пояс – бедро – голень – стопа). Используют также вибромассаж с применением свинг-массажера.

Физиотерапевтические методы лечения назначают через 2–3 недели. При этом рекомендовано применение лазеро-, магнитотерапии, электростимуляции паретичных мышц с помощью импульсных токов. С целью восстановления бытовых навыков широко используется эрготерапия (обучение больных одеванию, приему пищи, пользованию туалетом, телефоном, ручкой или карандашом для письменного вербального общения при выраженных нарушениях устной речи и т.п.). При выраженных парезах (отсутствие полного схвата кисти) очень важно использовать специальные приспособления, например поролоновые валики, надетые на ложку или вилку.

По окончании острого периода в первые 3–4 нед целесообразны мероприятия по подготовке и приспособлению больного к жизни и трудовой деятельности во внебольничных условиях. В раннем восстановительном периоде применяется кинезотерапия (индивидуальные занятия или занятия малогрупповым методом) в соответствии с поставленными задачами. Задачи кинезотерапии при наличии парезов:

• уменьшение степени пареза (т.е. увеличение мышечной силы в паретичных конечностях);
• улучшение реципрокных отношений мышц-антагонистов;
• снижение спастичности;
• профилактика контрактур.

Восстановление движений в паретичных конечностях может начаться уже в первые дни после инсульта, чаще через 1–2 нед, но если оно не началось до конца 1-го месяца, то в целом перспектива восстановления двигательных функций плохая. С целью оптимизации восстановления функции равновесия можно использовать баланс-тренинг.

Целью эрготерапии на данном этапе является повышение самостоятельности пациента и возвращение его в семью, на работу, в привычное окружение. Эрготерапия осуществляется посредством художественного творчества, работы в специальных кабинетах (мастерских) трудотерапии (работа с глиной, деревом, макраме, вязание, работа на ручных ткацких мини-станках).

Задачи реабилитации в позднем восстановительном периоде:

• Продолжение совершенствования двигательных функций
• Совершенствование тонкой и целенаправленной моторики кисти и пальцев
• Улучшение координации
• Преодоление контрактур
• Увеличение толерантности к нагрузкам
• Восстановление и поддержание выделительной и сексуальной функции
• Восстановление речи и других высших мозговых функций
• Совершенствование приспособления пациента к среде
• Профессиональная переориентация
• Восстановление межличностных отношений, социальной активности, ролевой функции пациента

Основные методы:

• Медикаментозная поддержка реабилитационного процесса
• Использование клеточных технологий
• Постуральная коррекция
• Прикладная кинезотерапия
• Механотерапия (в том числе роботизированная)
• Физиотерапия
• Функциональный нейротренинг
• Функциональный кардиотренинг
• Функциональное ортезирование
• Нейропсихологический тренинг
• Логопедическая коррекция
• Психотерапия
• Нутритивная поддержка
• Коррекция дисфагии